........................................................................		      ..............................................                   
         IMIONA I NAZWISKO		MIEJSCOWOŚC I DATA
........................................................................

........................................................................
             ADRES ZAMIESZKANIA
........................................................................
                   NUMER TELEFONU
........................................................................
NUMER KONTA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
DOSKONALENIA ZAWODOWEGO NAUCZYCIELA

	Zwracam się z prośbą o dopłatę do czesnego/kursu* 
1.	na rok studiów .................................., semestr....................................................................................;
2.	dokładna data rozpoczęcia studiów/kursu ..........................................................................................;
3.	w systemie: dziennym, wieczorowym, zaocznym, eksternistycznym*;
4.	czas trwania studiów/kursu .................................................................................................................;
5.	rodzaj studiów - zawodowe, magisterskie, podyplomowe, doktoranckie* w:
..............................................................................................................................................................;
                                                                                     NAZWA UCZELNI, KIERUNEK, ADRES UCZELNI, ZAKŁADU DOSKONALENIA NAUCZYCIELI
6.	Aktualne miejsce pracy: ........................................................................................................................;
                                                                                              			NAZWA I ADRES PLACÓWKI
7.	Aktualny poziom wykształcenia .........................................................................................................;
                                                                                                         		NAZWA UKOŃCZONEJ SZKOŁY I  KIERUNEK
8.	Dotychczas ukończone szkoły, kursy i szkolenia: ..............................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
9.	Aktualny stopień awansu zawodowego ..............................................................................................;
10.	  Nazwa nauczanego przedmiotu ...........................................................................................................;
                                                                                  GŁÓWNEGO I DODATKOWYCH

...........................................
         podpis nauczyciela

11.	Wymiar zajęć ......................................................................................................................................;

	Opinia dyrektora ..................................................................................................................................
WYPEŁNIA DYREKTOR PLACÓWKI
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
	..............................................................................................................................................................
                        		UZASADNIENIE POTRZEBY KSZTAŁCENIA DLA SZKOŁY I MOŻLIWOŚĆ ZATRUDNIENIA ZGODNIE Z UZYSKANYMI KWALIFIKACJAMI

*  odpowiednie podkreślić

	..............................................
	                pieczęć i podpis dyrektora